医保政策知多D

——基本医疗保险和补充医疗保险
[日期:2013-10-29   作者:谢立峰   科室:医保部 ]
    2010年7月,中山市实施新的社会医疗保险政策,将以前针对不同人群的综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、城乡居民住院基本医疗保险合并为一个险种,这样原来为大家熟知的综保、住保、居民保不复存在。新的医疗保险实行多层次保障制度,包括基本医疗保险和补充医疗险两个层次。参保人在参加基本医疗保险的基础上,可选择参加补充医疗保险。
基本医疗保险与补充医疗保险有什么不同,如何知道参保人参加的是哪个层次的保险呢?可从以下三点来了解:
    一、个人医疗帐户。基本医疗保险不设置个人医疗账户,补充医疗保险实行统筹基金与个人医疗账户相结合的方式。至于参保人参加哪个层次的保险就可根据这点来判断。如果参保人的医保卡中没有个人医疗账户,平时在门诊就诊需自费的则是只参加基本医疗保险。如果参保人医保卡中的个人医疗帐户里每个月会有一定额度的资金划入,平时门诊就诊医疗费用可先从个人医疗帐户支付,则参保人是在参加基本医疗保险的基础上,又参加了补充医疗保险。
    二、特定、特殊病种方面。基本医疗保险由于没有个人医疗帐户,不享受普通门诊待遇。但如果参保人患有特定病种,在门诊就医,属特定病种限定范围内的门诊医疗费用,则可享受特定病种门诊待遇。报销方法是按社会医疗保险规定的市内三级医院住院起付额标准及支付比例,视同住院待遇进行结算,每三个月为一结算周期。目前参保人可申请认定的特定病种有六种:慢性肾功能衰竭、骨髓移植术后、肾移植术后、肝移植术后、血友病、各类恶性肿瘤(放、化疗)。对于参加了补充医疗保险的参保人来说,除了享受特定病种门诊待遇,还能享受特殊病种门诊待遇。目前中山市特殊病种有22种:一类14种、二类7种、三类1种。每一个社保年度门诊统筹年度累计支付限额为一类病种6000元,二类病种10000元,三类病种35000元。所以在参保人申请特定、特殊病种认定时,如是基本医疗保险参保人只能申请特定病种认定,补充医疗保险参保人则特定、特殊病种都能申请认定。
    三、住院待遇年度统筹额方面。基本医疗保险和补充医疗保险都是以上年度全市职工月平均工资为缴费基数,但缴费比例相差大,相应的医保待遇差别也大。以2013社保年度为例,基本医疗保险住院待遇是连续缴费不满1年的,年度累计支付限额是49912元;连续缴费参保缴费满1年(含1年)以上的,年度累计支付限额是149736元。补充医疗保险住院待遇是连续参加补充医疗保险满1年不满2年、满2年不满3年的,满3年以上的,年度累计支付限额分别是149736元,199648元,249560元。也就是说:基本医疗保险参保人住院待遇年度统筹额最高是149736元,但参加了补充医疗保险的参保人其住院待遇年度统筹额则可高达399296元(149736元+249560元)。                           
    总结:目前中山市的社会医疗保险实行的是一个险种,两个层次。基本医疗保险强调的是“保基本”,补充医疗保险侧重在基本医疗保险层次上的“补充”。
    基本医疗保险参保人可享受的医疗保险待遇有:特定病种门诊待遇,住院医疗费用报销待遇,生育医疗费用报销待遇。
    补充医疗保险参保人除享受基本医疗保险的待遇外,还能享受普通门诊待遇、特殊病种门诊待遇、住院补充医疗保险待遇。