中山市社会医疗保险特殊病种与特定病种

[日期:2013-12-13   作者:谢立峰   科室:医保部 ]
    从今年7月1日起,各类恶性肿瘤(放疗、化疗)纳入我市基本医疗保险特定病种范围。经过多年的发展完善,中山市特殊、特定病种范围从实施之初的寥寥几种扩大到了现行的特殊病种22种,特定病种6种。这对减轻广大参保人员的经济负担,保障参保人在门诊的基本医疗可谓是作用重大。但在就医过中,很多参保人对于自己是申请特殊病种或是申请特定病种资格认定不清楚;对已登记认定了特殊病种或特定病种能享受的医保待遇也不甚了解。下面就为大家介绍一下。
    一、特殊病种、特定病种的资格认定申请
参保人员是申请特殊病种还是特定病种资格认定,要看参保人参加的是哪个层次的医疗保险。基本医疗保险的参保人患特定病种范围内疾病的,符合病种认定标准的,可申请特定病种认定;补充医疗保险的参保人符合特殊、特定病种认定标准的,可同时申请特定病种和特殊病种认定。举个例,一个参保人如同时患有血友病、高血压病,且都达到两个病种的认定标准。血友病属特定病种范围,高血压病属特殊病种范围,参保人能申请哪个病种的资格认定呢?如这个人是基本医疗保险参保人,则只能申请血友病认定;如是补充医疗保险参保人,则可同时申请血友病、高血压病的认定。需要注意的是特定病种、特殊病种的认定标准是参保人享受医保待遇的准入条件,不等同于疾病诊断标准。
    二、特定病种和特殊病种医保待遇
    特定病种和特殊病种医保待遇是参保人在门诊就医可享受的医保费用报销。对已登记特定病种或特殊病种的参保人,在市内定点医疗机构门诊就医时,可直接用本人社会保障卡结算门诊医疗费用。但两者门诊医疗费用报销待遇是不同的。
    特定病种参保人的门诊医保费用报销是规定了医保支付范围内的,凡属特定病种医保支付范围内的药物、检查检验项目及医用材料,才可享受报销待遇。报销方法是每三个月累计一次,按市内三级定点医院住院起付额标准及支付比例,以住院方式进行结算。基金支付的累计费用部分在参保人住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额中予以扣减,超过住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额的部分,由参保人个人自付。
    特殊病种参保人的门诊医保费用报销方法是个人支付的门诊医保费用累计超过1000元以上的部分,由补充医疗保险统筹基金支付70%,每个社保年度累计支付限额又因特殊病种分类不同而有差别。现行22种特殊病种分为三类:一类14种、二类7种、三类1种,每一个社保年度各病种统筹基金累计支付限额为一类病种6000元,二类病种10000元,三类病种35000元。
特殊病种参保人如果有公务员补助的,门诊医保费用报销方法则有点区别。当个人支付的门诊医保费用累计超过1000元以上的部分,统筹基金支付的比例是90%,每个社保年度统筹基金为参保人在门诊医保费用累计支付限额是:在特殊病种三类限额基础上再加公务员补助5000元。