纳什维尔的冬天并不冷

——缺血性脑血管病介入治疗取得重大新进展
[日期:2015-03-27   作者:韩志安   科室:脑血管介入科 ]

2015年国际卒中大会(ISC2015)在美国的田纳西州纳什维尔市举行。可能很多中国人对美国田纳西州并不了解,实际上田纳西州有两大城市医学研究有名。第一大城市孟菲斯的器官移植中心在全美有名,苹果的乔布斯就是在孟菲斯做的肝移植手术。州首府纳什维尔对神经医学有比较深入的研究。

2015年国际卒中大会(ISC2015)于211-13日在美国纳什维尔举行。2月的纳什维尔,天气有些寒冷,但是从全世界赶来的神经科学领域专家学者们丝毫没有受到天气的影响。更关心的是即将公布的几项有关急性缺血性卒中的临床研究结果。虽然之前对结果已经有所了解,但在211日上午的开幕式,几千人的会场座无虚席,缺血性卒中急性期血管内再通治疗毫无悬念地成为ISC2015最大热点,四项临床研究成为主体发言并迎来阵阵掌声。各位专家通过网络、文章迅速将这一研究成果向关注脑血管病治疗的同行转达,均引用了兴奋性的标题“纳什维尔并不冷”,因此我也借用这一说法,将这一研究进展向大家介绍。

很多年来,急性缺血性脑卒中的治疗以内科药物治疗为主,存在的主要问题是三高:高死亡率、高致残率、高复发率。为了解决这一顽症,全球的科学家进行了多年不懈的努力,现在终于迎来光明的前景,那就是治疗的方法取得了革命性的突破:介入取栓治疗。开展此项研究的戈亚尔(Mayank Goyal)博士文章开头,只有一句话:卒中治疗将会出现革命性变化。下面就将会议的研究成果详细说明。

1、ESCAPE研究

ESCAPE研究设计伊始提出的问题是:“我可以对这个患者实施血管内治疗吗?”该研究共纳入加拿大(11家)、美国(6家)、韩国(3家)、英国(1家)和爱尔兰(1家)的22家中心。受试者被随机分为标准内科治疗组和标准内科治疗+血管内治疗组。该研究的关键在于2个时间点的控制,即从行CT检查到股动脉穿刺60分钟、到第一次再通90分钟。结果显示,快速血管内治疗可明显改善急性缺血性卒中功能预后并使死亡率减半。

2、EXTEND-IA研究

EXTEND-IA研究目的是观察使用先进的影像学选择病例技术、新取栓装置和尽早干预是否会改善患者预后。20128月至20148月,共有10家(澳大利亚9家,新西兰1家)研究中心入组了70例患者(每组35例),随机分为标准内科组和血管内支架取栓组。该结果提示,血管内支架取栓能够显著改善急性缺血性卒中患者预后。明显提高患者的生活质量。

3、SWIFTPRIME研究

该研究开始选择了69个欧洲和美国卒中中心,研究血管内机械取栓是否优于标准内科治疗。试验表明,在急性缺血性卒中患者中,对大血管前循环闭塞者给予溶栓治疗和Solitaire支架取栓术治疗,可减少3个月时卒中致残率并增加患者存活率和功能独立性。

4、MR CLEAN研究

MR CLEAN研究是一项多中心、前瞻性、随机、开放性血管内治疗缺血性卒中的研究。结果显示,对急性缺血性卒中患者,若发病时间在4.5小时内,仍可优先考虑进行静脉t-PA溶栓治疗,但90%以上的病人并不能在4.5小时内到达医院,还有一部分病人对发病时间不能准确表达。若静脉溶栓效果不好,在6小时的时间窗内前循环梗死患者还可进一步行介入取栓治疗。患者在发病6小时时间窗内,静脉t-PA溶栓治疗+介入取栓治疗是安全有效的。

这四项独立的研究均从不同的角度给予介入取栓治疗一个完美的阳性结果,但要使病人正真获益,必须从以下几个方面改善脑卒中的诊疗流程:

获益关键因素1:时间。在治疗急性脑卒中的方法中,不管是静脉用药,还是介入取栓,病人获益的首要因素除了时间还是时间。道理很简单,脑缺血后获得再灌注时间越短,效果越好,因此专家建议患者首次CT检查开始至股动脉穿刺在60分钟内、完成取栓手术在90分钟内。

获益关键因素2:选择合适的患者

对取栓病人的影像结果要求:①CT平扫,除外脑出血;②CT平扫,除外大面积梗死;③身体基础病的情况,严重的心肾功能不全、近期行大手术者禁忌。④对年龄无特别的限制。

获益关键因素3:先进的设备和技术

介入取栓治疗毕竟是一项比较复杂的手术。病人获益的另一关键因素是高超的血管内治疗技术和先进的机器设备。以前的研究结果不管理想,与研究者的手术技术不成熟有很大关系。因此,临床专家必须熟练掌握血管内治疗技术。

思考

全世界都在欢呼血管内治疗急性缺血性卒中春天到来的时候,我们还必须非常冷静的思考。

1、首先必须进行相关的培训,不能一拥而上。一项技术要正真的为广大患者服务,必须要在熟练掌握后才能进行,不能把病人当试验品。

2、必须进行脑卒中的筛查工作。把高危病人的危险因素控制住,尽量延迟卒中的发病年龄。中国脑卒中的发病平均年龄是66岁,欧美发达国家的脑卒中的发病年龄是76岁,有整整10年的差距,因此广大医务人员必须重视健康教育工作。尽量控制危险因素,降低发病率。

3、重视脑卒中的绿色通道建设。需要基层医疗机构改变对卒中患者的分类方法,需要将怀疑有大动脉急性闭塞的卒中患者尽快送往有条件的医院,由专家团队为他们治疗。对卒中患者首诊制的追踪、转运系统的改善、多学科联合会诊制度的落实等方面做好文章。

4、目前仍不能否定t-PA的静脉溶栓,仍然有部分患者在4.5小时内可以从无创技术获益,而且并不是所有的医院都能够对患者实施快速的血管内取栓。

我院从2011年开展急性脑卒中的介入取栓治疗,目前为止已经完成手术100余例,手术经验日趋成熟,取得了良好的治疗效果。经过几年的探索,但我们仍然发现存在的问题:

第一,对急性脑卒中的诊断治疗理念不全清楚,脑卒中发病超早期、早期可能症状不典型,但是绝对在6小时时间窗内,这一点非常重要。经常有门诊病人求诊,发病已经一两天甚至几天了,问取栓能恢复瘫痪功能吗?答案显然是否定的。就像一个落水后的患者,4分钟内救出水完全可以救活,而超过8分钟,再高明的医生也无法救活这个溺水者!除了时间还是时间!因此对急性脑卒中必须绝对按急诊处理,走绿色通道治疗!

第二点,中国是有14亿的人口大国,脑卒中发病率以每年8.7%速度递增,每年新增患者300万例。广大的医务工作者必须注重脑卒中防治的宣传工作,对患有高血压、高血糖、高血脂的患者进行慢病控制,降低脑卒中的发病率。对严重脑血管狭窄的患者进行早期介入干预,行支架置入,可完全降低急性脑血管闭塞的发生率。

世界潮流,浩浩荡荡。相信人类最终可以战胜可怕的脑血管病!我们一起共同努力吧!