自身输血指南

[日期:2010-07-28 ]

    自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。自身输血有三种方法:贮血式自身输血、急性等容血液稀释(ANH)及回收式自身输血。

    一、 贮存式自身输血
    术前一定时间采集患者自身的血液进行保存,在手术期间输用。
    1.只要患者身体一般情况好,血红蛋>110g/L或红细胞压积>0.33,行择期手术,患者签字同意,都适合贮存式自身输血。
    2.按相应的血液储存条件,手术前3天完成采集血液。
    3.每次采血不超过500ml(或自身血溶量的10%),两次采血间隔不少于3天。
    4.在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸(有条件的可应用重组人红细胞生成素)等治疗。
    5.血红蛋白<100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。
    6.对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。

    二、 急性等血液稀释(ANH)
    ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前,抽取患者一定量自身在室温下保存备用,同时输入胶体液或等渗晶体补充血容量,使血液适度稀释,降低红细胞压积,使手术出血时血液的有形成份丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。
    1.患者身体一般情况好,血红蛋白≥110g/L(红细胞压积≥0.33),估计术中有大量失血,可以考虑进行ANH。
    2.手术降低血液粘稠度,改善微循环灌流时,也可采用。
    3.血液稀释程度,一般使红细胞压积不低于0.25。
    4.术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积尿量的变化,必要时应监测患者静脉压。
    5.下列患者不宜进行血液衡释:血红蛋白<100g/L,低蛋白血症,凝血机能障碍,静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。

    三、 回收式自身输血
    血液回收是指用血液回收装置,将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理,然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备,回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。
    回收血禁忌证:
    1. 血液流出血管外超过6小时。
    2. 怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或毒液污染。
    3. 怀疑流出的血液含有癌细胞。
    4. 流出的血液严重容血。
    注

    ① 自身贮血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。有些行自身贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血,术中应予以重视。

    ②适当的血液稀释后动脉氧含量降低,但充分的氧供不会受到影响,主要代偿机制是输出量和组织氧摄取率增加。ANH还可降低血液粘稠度使组织灌注改善。纤维蛋白原和血小板的浓度与红细胞压积平行性降低,只要红细胞压积>0.20,凝血不会受到影响。与自身贮血相比,ANH方法简单、耗费低;有些不适合自身贮血的患者,在麻醉医师严密监护下,可以安全地进行ANH方法简单、耗费低;有些不适合自身贮血的患者,在麻醉医师的严密监护下,可以安全地进行ANH;疑有菌血症的患者不能进行自身贮血,而ANH不会造成细菌在血内繁殖;肿瘤手术不宜进行血液回收,但可以应用ANH。

    ③回收的血液虽然是自身血,但血管内的血及自身贮存的血仍有着差别。血液回收有多种技术方法,其质量高低取决于对回收血的处理好坏,处理不当的回收血输入体内会造成严重的后果。目前先进的血液回收装置已达到全自动化程度,按程度自动过滤、分离、洗涤红细胞。如出血过快来不及洗涤,也可直接回输未洗涤的抗凝血液

    ④术前自身贮血、术中ANH及血液回收可以联合应用。
    四、 浓缩红细胞 
    用于需要提高血液携氧能力,血容量基本政常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。
    1. 血红蛋白>100g/L,可以不输。
    2. 血红蛋白<70g/L,应考虑输。
    3. 血红蛋白在70~100g/L 之间,根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。

    五、 血小板
    用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。
    1. 血小板计数>100×109/L,可以不输。
    2. 血小板计数<50×109/L,应考虑输。
    3. 血小板计数在50~100×109/L之间,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。
    4. 如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,输血小板不受上述限制。

    六、 新鲜冰冻血浆(FFP)
    用于凝血因子缺乏的患者。
    1. PT或APTT>正常1.5倍,创面弥漫性渗血。
    2. 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。
    3. 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。
    4. 紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP:5~8ml/kg)。

    七、 全血
    用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者,或患者存在持续活动性出血,估计失血量超过自身血容量的30%。
    回输自体全血不受本指征限制,根据患者血容量决定。

    注:
    ①红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及容量不足都会影响机体氧输送,但这两者的生理影响不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现,年轻体健的患者补充足够液体(晶体液或胶体液)就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后,输血目的是提高血液的携氧能力,首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容,结合红细胞输注,也适用于大量输血。

    ② 无器官器质性病变的患者,只要血容量正常,红细胞压积达0.20(血红蛋白>60g/L)的贫血不影响组织氧合.急性贫血患者,动脉血氧含量的降低可以被心输出血的增加及氧离曲线右移而代偿;当然,心肺功能不会和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度>100g/L以保证足够的氧输送。

    ③ 手术患者在血小板>50×109/L时,一般不会发生出血增多.血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要.手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严重肝病用药)等,都是决定是否输血小板的指征。分娩功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严惩肝病用药)等,都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于 50×109/L(妊娠性血小板)而不一定输血小板,因输血小板后的峰值决定其效果,缓慢输入的效果较差,所以输血小板时应快速输注,并一次性足量使用。

    ④ 只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l,即使凝血因子只有正常的30%,凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量,实际上还会有三分之一自体成分(包括凝血因子)保留在体内,仍然有足够的凝血功能。应当注意,休克没得到及时纠正,可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用,必须达到10~15ml/kg,才能有效。禁止用FFP作为扩容剂,禁止用FFP促进伤口愈合。