江西省崇仁县卫生局　曾显荣　邹孟义

关键词　预防保健　　体制　　改革 
　　乡镇卫生院是农村三级医疗卫生保健网的枢纽，既有管理本乡镇医疗卫生保健工作的职能，又承担直接参与医疗卫生保健工作的任务。然而，众所周知，10年卫生改革其主流是好的，但由于改革措施一时难以配套和完善，乡村两级防保网受到严重的冲击。不少乡镇卫生院为了求生存，存在着“重治轻防”的不良现象，防治一体实际上是以“医疗为主”，使防保工作在乡级梗阻和断裂，防治的主次地位倒置，加上村级卫生组织从80年代初开始，由于合作医疗制度纷纷解体，使三级医疗卫生网的“网底”破损，形成了“县强乡弱村漏”的、头重脚轻的防保体制结构，使防保工作任务难以落到实处。这些改革中的问题，在我县也不例外。针对这些问题，我县卫生局在县委、县政府的重视和领导下，在上级业务主管部门的指导下，围绕着“以县站为龙头，乡级为枢纽，村卫生所为基础”的基本思路，通过深化乡镇防保体制改革，全面整顿村级卫生组织，加强防保工作的科学管理和人员培训，2年多来使预防保健工作从“低谷”走上了健康发展的轨道，提高了防保工作的社会效益和经济效益。
　　一、具体做法 
　　（一）政府重视，部门配合
　　为了认真执行“预防为主”的方针，改变我县防保工作的落后状况，我县卫生局首先主动地争取了县政府对防保工作的重视和支持。在全县21个乡镇建立了防保站，并于1990年7月1日正式开始独立运转，同时做到“机构、编制、经费、人员”四单列。防保站的房屋由乡镇卫生院划拨，开办经费由县财政部门解决，人员从卫生系统内部调剂。建站后乡镇防保站业务上接受县防疫、妇保两站的指导；行政上受县卫生局和乡镇政府的双重领导；对内实行站长负责制，对下负责指导和管理村级卫生组织的防保工作。
　　近2年来，县、乡两级政府每年都分别主持召开了县、乡卫生工作会议，并层层宣传防保工作对解决因病致贫和保障群众身体健康的意义及重要性，广泛动员群众参与防保工作。同时，县、乡、村三级行政组织层层签订防保工作责任状，将防保工作列入政府目标管理，县政府还将各乡镇的防保工作列为考核乡镇政府的政绩之一，使防保工作列入了县、乡、村三级行政组织的重要议事日程。
　　（二）抓重点打基础，强化管理措施配套
　　1．全面整顿“网底”。“县强乡弱村漏”的头重脚轻的防保体制结构，是我县防保工作任务难以落实到实处的重要原因。从1989年底开始，我们县卫生局在筹建乡镇防保站的同时，用了将近1年的时间对村级卫生组织进行全面整顿。一是首先查处了一些对工作不负责任，重治轻防，违反上级卫生政策法规的乡村医生，取缔了23名乡村医生和32家个体医的行医资格。二是以县卫校为培训基地举办了14期“乡村医生短训班”，重点学习卫生政策法规和防保知识，每期3～4天；另外以乡镇为单位全县共举办了21期“接生员短训班”，选送了72名具有初中文化、年龄在30岁以下的女青年参加地局委托有关卫生学校主办的“四位一体人员培训班”，全县409名乡村医生和209名接生员全部进行一次轮训，增强了广大乡村医生和接生员的卫生政策与法制观念，提高了防保业务知识水平，对加强村级卫生组织管理起到了重要的推动作用。三是村级防保人员由乡镇防保站聘任，并签订防保工作责任合同书，划分责任区和明确防保工作任务，增加了村级防保人员的工作责任感。四是通过培训解决了6个无防保人员的“空白”村公所和46个村公所“接生员老化”更新的问题。五是坚持以“联办”为原则，凡是有2个及其以上乡村医生的村卫生所基本上做到了“联合办医”，并进行了恢复合作医疗制度的试点工作，为我县逐步恢复合作医疗制度打下了基础。六是建立了乡村医生和接生员档案。七是建立并基本健全了村级卫生组织管理办法、工作制度和人员培训办法。
　　2．建管并重，强化管理。针对1989年我县小儿麻痹症暴发流行所暴露出的问题和簿弱环节，在建立乡镇防保站和全面整顿村级卫生组织及通过广泛宣传争取县乡党政领导与全社会重视、支持的基础上，我县卫生局以普及儿童计划免疫接种工作为重点，强化了对防保工作的正规化管理。县政府分别于去年和今年批转了我县卫生局拟订的《崇仁县儿童计划免疫接种第二个85%达标实施方案》、《崇仁县以乡镇为单位儿童计划免疫接种第三个85%达标实施方案》，并发至各乡镇政府贯彻执行。连续2年县、乡、村三级行政组织分别签订了“计划免疫接种达标责任合同书”。以乡镇为单位，开展了2次大规模的查漏补种工作，使儿童计划免疫“四苗”接种覆盖率超过了省、地卫生行政主管部门规定的目标。同时以计划免疫工作为突破口，全面加强了急、慢性传染病、寄生虫病、地方病的预防工作，五大卫生监督监测工作，围产期保健保偿制试点和儿童保健工作。建立和基本健全了各项防保工作管理制度和工作程序，制定了防保人员和站长职责，全面系统地加强了防保信息资料的收集和整理归档工作，使防保工作管理做到了“规范化、程序化、制度化、图表化”。
　　3．加强人员培训，提高防保队伍素质。建站后，为了使乡站防保人员能顺利完成其本职工作，我县卫生局分别举办了站长“站务管理和防保业务知识”培训班4期和防疫医生“卫生防疫业务知识”培训班5期及妇保医生“妇幼保健业务知识”培训班3期，每期3～5天。此外。全县21个乡镇防保站的21个妇保医生分期分批地送到县医院妇产科进修学习，每期3个月。
　　县防保两站每季分别召开1次乡站防保人员例会。以会代训，讲授防保知识业务课，收集乡级防保工作情况和布置全县防保业务工作。
　　村级防保人员除我县卫生局举办轮训班主外，各乡镇防保站每季还召开一次乡村医生和接生员例会，以会代训，学习防保业务知识和收集防保信息及布置防保工作。
　　由于乡、村两级防保人员业务知识培训工作做到了系统化和制度化，有效地提高了防保队伍的业务素质，促进了全县防保工作的顺利开展。
　　（三）建立和完善防保工作的“双补偿”机制
　　1．依靠社会力量，搞好灭鼠防病工作。过去单靠上级下拨一些灭鼠药物和财政部门少量的补助经费很难开展全县性的大面积灭鼠工作。我县是流行性出血热高发疫区，为此，在县委、县政府的重视下，我县卫生局和县爱卫办委派了11个灭鼠工作技术小组分赴全县21个乡镇，广泛宣传灭鼠的防病保粮作用和技术知识。由于各乡镇党委和政府的大力支持，发动群众集粮，按照“统一行动，统一时间”的要求，在全县开展了群众性的“灭鼠防病保粮”活动，灭鼠半个月之后的鼠密度（鼠夹法）由灭鼠前的16.07%下降至5.33%，对保障我县人民身体健康，节约粮食起到了积极的作，用并为今后开展群众性的灭鼠工作开辟了新路子。
　　2．全面推动儿童计免接种保偿合同制。近2年来，为了提高我们全县儿童计划免疫“四苗”接种覆盖率，合理增加有偿服务收入，对全县0～7岁儿童的计划免疫管理工作全面推动了计划免疫接种保偿合同制，入保率均达80%以上，从而有效地调动了广大群众参与计划免疫工作的积极性，增强了卫生防疫机构的活力和卫生防疫人员的责任心，提高了计划免疫工作的质量和效果。
　　3．全面推行中小学生保健保偿合同制。为了加强学校卫生工作，在县教育部门和物价部门的支持配合下，我县卫生局下文规定每个中小学生每年要向当地卫生防疫机构交纳保健费4.20元，由卫生防疫机构负责对学生每年进行一次健康体检和按规定程序预防接种等。入保学生如有发病者由卫生防疫机构按规定赔偿有关限额内时医药费。
　　4．全面开展食品卫生监督、监测工作。
　　5．开展了围产期保健保偿制试点和定期的妇科病普查工作。
　　二、主要收效 
　　（一）加强并健全了乡村两级防保网络
　　乡镇防保站的建立，有效地解决了乡级防保梗阻和断裂问题，克服了建站之前我县21个乡镇卫生院普遍存在的防保工作“三多两不专”的现象（即非专业人员多，兼职人员多、换岗频繁造成的新手多；人员和经费不专用）。
　　通过全面整顿村级卫生组织，村卫生所的组织建设和业务建设得到明显的加强，改变了“县强乡弱村漏”的头重脚轻的防保体制结构。
　　（二）提高了防保工作的科学管理水平和防保队伍素质
　　建站以后，由于加强了乡村两级防保网建设和管理，使基层防保工作做到了“事事有人管、人人有事做”，改变了过去防保工作开放管理落实不力，有部署却检查不严，反馈不真、信息资料不全、职责不清、奖罚不明、业务素质低的状况。做到了防保工作管理规范化、程序化、制度化、图表化，信息资料整理档案化，使防保工作目标明确、重点突出、措施配套、责任落实、制度健全，有部署、有检查、有反馈。使乡村两级防保人员业务素质有了明显提高，基本上能够适应工作的需要。
　　（三）传染病总发病率下降
　　1989年我县小儿麻糖痹丸投服率抽样调查结果共达23%，而建站后的1990年底儿童计划免疫“四苗”接种覆盖率为90%，1989年我们全县总传染病发病率为384.98/10万，1990年下降为272.27/10万，下降了112.7/10万。
　　（四）增强了乡镇防保机构的活力
　　据调查统计，我县各乡镇建立防保站之后，由于建立和不断完善了“双重”补偿机制，建站近2年多来乡镇防保站各项有偿服务收入与建站前1年同期相比增加了10倍以上，有偿服务收入占总支出的40%，使乡镇防保站在财政拨款的前提下能够维持“保本经营”，即“简单再生产”状态，增强了乡镇防保站的活力。
　　三、体会 
　　近2年来，我县卫生局积极主动地争取县、乡、村三级党政领导重视和支持防保工作，层层签订责任状，使防保工作列入了政府目标管理，同时通过加强横向联系取得有关部门的配合，并广泛宣传和动员群众积极参与，这是乡镇防保体制改革取得初步成功和能顺利完成各项预防保健工作任务的关键与主要措施。
　　建立乡镇防保站，从根本上解决了乡级防保网梗阻和断裂问题，克服了乡级防保工作“三多二不专”的弊病，防治之间的矛盾迎刃而解，有利于贯彻“预防为主”的方针，有利于防保工作任务落到实处，有利于调动乡镇防保人员的工作积极性。
　　建管并重，强化质量管理，加强防保人员培训和村卫生所的整顿与建设，采取有效的配套措施，真正解决“县强乡弱村漏”的头重脚轻的不合理结构，从而使县、乡、村三级防保网实现“封闭管理、慢性运行”，是做好预防保健工作的基础工程。
　　儿童计划免疫接种工作是农村防保上作的重点，强化计划免疫工作，并以此为突破口，解决主要矛盾，带动其它防保工作，这是做好农村防保工作的基本方法。
　　加强卫生政策和法制教育，强化法制化管理，是做好农村卫生防疫工作的有效“武器”。
　　建立并完善防保工作“以财政拨款为主，经营补偿为辅”的双重补偿机制，是社会主义初级阶段保障防保工作正常运转和维持“简单再生产”的需要，符合现阶段农村的实际。